משרד עו"ד יובל מור מתמחה בייצוג נפגעי תאונות וחולים במימוש זכויותיהם על פי פוליסות ביטוח שונות כגון: ביטוח תאונות אישיות, ביטוח אובדן כושר עבודה, ביטוח בריאות, ביטוח חיים, ביטוח סיעוד, ביטוח נכות, ביטוח שברים, ביטוח נסיעות לחו"ל, ביטוח תלמידים, ביטוח ספורטאים, קרן פנסיה  ועוד.

פוליסת תאונות אישיות

מהי פוליסת ביטוח של תאונות אישיות?

מדובר בפוליסה אישית ופרטית, המוצעת על ידי חברות הביטוח, ומטרתה לכסות מקרי נזק שונים הנגרמים כתוצאה מתאונה, לדוגמא: מקרי נכות ו/או אובדן כושר עבודה ו/או מוות.

חשוב לדעת שככלל, הכיסוי שניתן במסגרת פוליסות ביטוח של תאונות אישיות, הינו תקף בכל שעה ובכל מקום ברחבי העולם!

עוד חשוב לציין כי הפיצוי הניתן מכח הפוליסה אינו קשור בשאלה האם התאונה אירעה בעקבות רשלנות כלשהי של אחד הצדדים. בנוסף, כיוון שמדובר בביטוח רשות, לרוב לא יקוזז תשלומים מקבילים המגיעים למבוטח מגורמים אחרים, לדוגמא תגמולים המגיעים מהביטוח הלאומי בעקבות התאונה.

ביטוח תלמידים

התלמידים הלומדים בישראל מבוטחים באמצעות פוליסת תאונות אישיות באחת מחברות הביטוח הפועלות בישראל.

כאשר תלמיד נפגע בתאונה, גם אם התרחשה מחוץ לשעות הלימודים ופעילות בית-ספר ומחוץ לשטח בית הספר, יש לבחון אפשרות בה מלבד תביעה נגד גורם התאונה, יכול התלמיד לתבוע גם את חברת הביטוח שמבטחת אותו באותה פוליסת תאונות אישיות.

ברוב המקרים תביעות אלו דורשות טיפול משפטי מקצועי ביותר, שכן מדובר בפגיעות של ילדים צעירים, אשר כל חייהם לפניהם ורצוי שלא לקחת סיכונים מיותרים בפנייה אל עורך דין שאינו מתמחה בתחום דיני נזיקין, תאונות תלמידים וכיוצא בזה.

רוב רובם של ההורים כיום אינם מודעים כלל לכך שילדיהם כתלמידים, מבוטחים בפוליסת ביטוח תאונות אישיות, אשר במסגרתה משולם פיצוי כספי לתלמיד שנפגע פגיעת גוף כתוצאה מתאונה.
מצב זה מביא לכך שתלמידים רבים אשר נפצעו בתאונות כאלו ואחרות, אינם ממשים את זכותם לקבלת פיצויים במסגרת פוליסת ביטוח תאונות אישיות – תלמידים וחבל, שכן מדובר בסכומי פיצויים שיכולים להיות נכבדים ביותר.

מי מבוטח בפוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים?

כל תלמיד הרשום ללימודים באחד ממוסדות החינוך ולומד באותו מוסד הלכה למעשה. בנוסף מבוטחים גם ילדים בגני הילדים, בפעוטונים ובמעונות יום המופעלים על ידי רשויות מקומיות.

תביעת אובדן כושר עבודה

פוליסת אובדן כושר עבודה מטרתה לפצות את הנפגע כאשר הוא שרוי במצב של אי כושר עבודה כתוצאה מתאונה או מחלה.
הכיסוי עבור אובדן כושר עבודה מצוי בדרך כלל בפוליסות ביטוח מנהלים, ביטוח חיים, תאונות אישיות וקרנות פנסיה למיניהן.

בפוליסות הבסיסיות התנאי לתשלום הפיצוי החודשי מותנה בכך שהמבוטח איבד את יכולתו להשתכר בשיעור של 75% לפחות במקצועו ובכל עיסוק סביר אחר. ישנן פוליסות הכוללות כיסוי לאובדן כושר עבודה חלקי ודי בכך שהמבוטח איבד את יכולתו להשתכר ב 25% ומעלה כדי לקבל פיצוי על פי הפוליסה.

קיימות פוליסות מקצועיות בהן כיסוי לאובדן כושר עבודה בעיסוק ובמקצוע שבו עסק המבוטח בחמש השנים שקדמו לאובדן כושר העבודה. למשל, פוליסת ביטוח המבטחת קבלן שיפוצים.

במקרה שבו המבוטח נפגע או חלה באופן ששולל ממנו לעבוד כקבלן שיפוצים (בדרך כלל מדובר בפגיעות אורתופדיות) המבוטח יוכל לקבל פיצוי חודשי כל זמן שאינו יכול לעבוד בעבודתו אף אם הוא יכול לעבוד בעבודה אחרת, למשל בעבודה משרדית.

במקרים רבים אנו עדים לכך שמבוטחים ששילמו במשך שנים פוליסות ביטוח יקרות לא מקבלים את תגמולי הביטוח המגיעים להם בעת אובדן כושר עבודה, כאשר חברת הביטוח טוענות טענות שונות ומשונות להצדקת אי התשלום, כגון: ביטול הפוליסה בשל אי תשלום דמי ביטוח במועד, הסתרת מידע בהצהרת הבריאות של המבוטח, מחלה שהייתה קיימת קודם לעריכת הביטוח, התובע מסוגל לעבוד וכיוצא באלה. לכן חשוב לפנות לעו"ד מימון אשר מתמחה בתחום על מנת לבחון את סיכוי התביעה.

תביעת ביטוח סיעודי

פוליסות לביטוח סיעוד משווקות כיום הן באופן פרטי על ידי חברות הביטוח והן באמצעות קופות החולים.
ביטוח סיעוד הוא ביטוח שמטרתו מתן מענה לצרכים המתעוררים כשאדם נזקק לשירותי סיעוד, כלומר הופך לתלוי במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות היומיום.

אדם סיעודי הוא אדם שמצבו הבריאותי ירוד עד כדי כך שאינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של לכל הפחות שלוש משש הפעולות הבאות: להתלבש ולהתפשט, לקום ולשכב, להתרחץ, לאכול, להתנייד ולשלוט על הסוגרים.

עם זאת, יש פוליסות שבהן מספיקות שתי פעולות בלבד אם אחת מהן היא אי שליטה על הסוגרים. בנוסף, אדם שאובחן כתשוש נפש הזקוק להשגחה ברוב שעות היממה, לדוגמא כתוצאה ממחלה דמנטית כמו אלצהיימר, מוגדר אף הוא כסיעודי.

התיישנות תביעת ביטוח

חוק חוזה הביטוח קובע כי תביעת ביטוח מתיישנת בחלוף שלוש שנים ממועד מקרה הביטוח.
למשל, אם מדובר בתביעה לתגמולי ביטוח חיים עקב פטירת המבוטח יש להגיש את התביעה עד שלוש שנים לאחר מועד הפטירה.

חריג לתקופת התיישנות בת שלוש שנים חל בתביעות המבוססות על נכות רפואית

בתביעה לתגמולי ביטוח שהעילה שלה היא בשל נכות כתוצאה ממחלה או מתאונה תימנה תקופת ההתיישנות החל מהמועד בו נוצרה הזכות לתבוע את תגמולי הביטוח.

למשל, כשמדובר בתביעה לפיצוי בגין נכות מתאונה בפוליסת תאונות אישיות והנכות הרפואית של המבוטח התגבשה כשנה וחצי לאחר התאונה אז ניתן יהיה להגיש את התביעה לחברת הביטוח עד שלוש שנים ממועד התגבשות הנכות וארבע וחצי שנים לאחר התאונה.